公立醫(yī)療機構(gòu)是由各級人民政府舉辦的非營利性醫(yī)療機構(gòu)，在我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中占主體地位。公立醫(yī)療機構(gòu)因具備公益屬性，其提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政府價格主管部門核定的項目名稱和收費標(biāo)準(zhǔn)。近幾年，超標(biāo)準(zhǔn)收費、重復(fù)收費、分解項目收費、擴大范圍收費等不執(zhí)行政府指導(dǎo)價的價格違法行為在公立醫(yī)療機構(gòu)頻繁發(fā)生，既影響了醫(yī)院的社會公信力，又加劇了群眾的信任危機。由于公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目繁多、專業(yè)性強，市場監(jiān)管部門在查處過程中面臨證據(jù)材料收集難、違法事實認(rèn)定難、違法金額統(tǒng)計難等諸多問題。近日，四川省市場監(jiān)管局綜合執(zhí)法稽查局從該省市場監(jiān)管執(zhí)法角度，以2023年和2024年兩年查辦的公立醫(yī)療機構(gòu)價格違法案件為樣本，結(jié)合對該省21個市（州）案件查辦情況的調(diào)研，剖析查辦此類案件面臨的突出問題及原因，并提出相應(yīng)對策。

案件查辦情況分析

案件數(shù)量增長明顯。兩年來，四川省市場監(jiān)管部門共查辦公立醫(yī)療機構(gòu)不執(zhí)行政府指導(dǎo)價案件191件，罰款1981.96萬元，沒收違法所得7098.16萬元。其中，2023年查辦案件66件，罰沒2801.7萬元；2024年查辦案件125件，罰沒6278.42萬元，案件數(shù)量和罰沒金額分別較2023年幅長89%和124%。一方面，顯示出當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價格亂象依然突出，違法根源性問題未得到解決；另一方面，反映出市場監(jiān)管部門近幾年開展的各項醫(yī)療價格專項整治工作收效明顯。

地區(qū)辦案不平衡。從地區(qū)分布來看，17個市（州）市場監(jiān)管部門共查辦案件183件，其中100件案件集中在南充、涼山、雅安和廣安4個市（州），占比達54.64%；而內(nèi)江、遂寧、攀枝花和甘孜4個市（州）兩年間未辦理過該類案件。四川省市場監(jiān)管局共查辦8件案件，雖然數(shù)量僅占全省的0.9%，但8件案件在全省類案總罰沒金額中占比達12%，案均查辦力度更大，與省級行政執(zhí)法部門的職能定位高度契合。

各類線索成案率差異大。從線索來源看，線索主要來源于監(jiān)督檢查、部門移送、上級交辦和投訴舉報4個渠道。其中，在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)線索成案的案件最多，有103件，占比達53.93%；審計、醫(yī)保、衛(wèi)健等部門移送線索成案的案件次之，有66件，占比達34.55%；上級交辦線索成案的案件位列第三，有19件，占比達9.95%；投訴舉報提供線索成案的案件最少，僅有3件，占比達1.57%。受制于醫(yī)療服務(wù)行為的專業(yè)性，普通群眾對該領(lǐng)域違法行為辨識難度大，相比之下，行政機關(guān)依職責(zé)開展的各類檢查更能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)違法問題。

基層醫(yī)療機構(gòu)問題頻發(fā)。從違法主體看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院案件數(shù)量居首位，有83件，占比達43.46%；縣（區(qū)、市）級醫(yī)院次之，有68件，占比達35.6%；市級及以上（含市級婦幼保健院）有14件，占比達7.33%。基層公立醫(yī)療機構(gòu)特別是農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出現(xiàn)價格違法案件的頻次更高。

違法成因分析

政策項目數(shù)量繁雜且不健全。《四川省醫(yī)療服務(wù)價格項目匯編（2022版）》中涉及醫(yī)療服務(wù)價格項目達7896條，每年新增和調(diào)整的項目數(shù)量超過10%，醫(yī)務(wù)人員對眾多價格項目內(nèi)涵、定價原則、收費標(biāo)準(zhǔn)、范圍界定等難以完全正確理解，執(zhí)行中容易誤用和誤判，客觀上造成醫(yī)療領(lǐng)域價格違法問題發(fā)生率較高?，F(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格政策中，絕大多數(shù)項目的內(nèi)涵說明顯示為空白或者只作簡單化表述，同時針對新業(yè)態(tài)、新技術(shù)應(yīng)用的價格政策明顯滯后，導(dǎo)致在執(zhí)法過程中不同部門之間、執(zhí)法人員和監(jiān)管人員等對項目內(nèi)涵及收費規(guī)則的理解存在偏差，加大了監(jiān)管執(zhí)法風(fēng)險。如川北地區(qū)將“超聲霧化吸入”細(xì)分為3個收費項，而相鄰省份僅設(shè)1項，異地就醫(yī)患者易觸發(fā)重復(fù)收費爭議；微創(chuàng)手術(shù)等收費項目內(nèi)涵邊界模糊，實踐中醫(yī)院將機器人輔助手術(shù)分解為設(shè)備使用費、專家操作費等5個收費項，部分項目標(biāo)準(zhǔn)超出政策規(guī)定；線上問診、藥品配送等新業(yè)態(tài)監(jiān)管政策滯后，存在模糊標(biāo)價（如“會員費+服務(wù)費”嵌套）、大數(shù)據(jù)“殺熟”等問題。

醫(yī)院內(nèi)部價格管理不到位。部分醫(yī)療機構(gòu)科室收入與人員收入掛鉤，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員受利益驅(qū)動，會利用醫(yī)患雙方的信息不對稱，以“專業(yè)性”掩蓋違規(guī)操作行為。不少醫(yī)療機構(gòu)管理層對價格管理思想認(rèn)識不足、重視程度不高，并未按照《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部價格行為管理規(guī)定》的要求建立完整有效的價格管理體系，內(nèi)部價格行為監(jiān)管“第一道防線”的作用不明顯。醫(yī)院普遍缺乏專職價格管理人員，忽視對價格法律法規(guī)、價格政策及配套措施的學(xué)習(xí)，收費管理制度不健全，財務(wù)系統(tǒng)構(gòu)建不規(guī)范，醫(yī)療服務(wù)價格項目電子數(shù)據(jù)難獲取且易篡改。如達州市渠縣某醫(yī)院開展患者日常生活能力評定并收費，但實際服務(wù)內(nèi)容僅為護士對患者自理能力進行評估并填表簽字確認(rèn)；阿壩藏族羌族自治州某醫(yī)院通過打捆收費99766人次，多收費用78萬元。

傳統(tǒng)手段難破技術(shù)壁壘。醫(yī)療服務(wù)行為專業(yè)性強，市場監(jiān)管尤其是基層部門的執(zhí)法人員專業(yè)技能和裝備普遍不足，執(zhí)法大多依賴傳統(tǒng)方式，信息化、智能化手段運用不熟練，對關(guān)鍵證據(jù)難發(fā)現(xiàn)、難鎖定，影響了案件查辦的質(zhì)效。重復(fù)收費是公立醫(yī)療機構(gòu)最常見的違法行為之一，如收取牙周植骨術(shù)或引導(dǎo)性牙周組織再生術(shù)費用的同時收取牙齦翻瓣術(shù)費用、收取開髓引流術(shù)費用的同時收取局部浸潤麻醉費用等。要發(fā)現(xiàn)這些問題，必須熟悉掌握臨床診療技術(shù)規(guī)范，對照醫(yī)療服務(wù)價格項目內(nèi)涵、患者病歷檢查報告、醫(yī)囑以及醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)）數(shù)據(jù)等展開核查。鑒于違法問題專業(yè)性和隱蔽性較強，監(jiān)管執(zhí)法難度較大。

部門聯(lián)動機制作用不明顯。衛(wèi)健、醫(yī)保和市場監(jiān)管部門部分職責(zé)相互交叉，部門間信息共享不及時，聯(lián)合查處動力不足，大多從各自部門立場研究問題，監(jiān)管未形成有效合力?，F(xiàn)有醫(yī)療領(lǐng)域跨部門協(xié)作機制未發(fā)揮真正作用，涉及需職能部門配合或支持的問題，臨時函告效果不佳，辦案時效難保障。如達州市、自貢市開展的多部門聯(lián)合檢查，因與醫(yī)保部門統(tǒng)計口徑差異，導(dǎo)致數(shù)據(jù)整合失敗率超35%；南充市市場監(jiān)管部門反映，檢查提取數(shù)據(jù)后，醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)延遲3至6個月反饋；廣元市市場監(jiān)管部門反映，耗材進銷存數(shù)據(jù)跨部門調(diào)取成功率不足20%。

信息不對稱導(dǎo)致維權(quán)難度大。2023年至2024年期間，群眾投訴舉報成案率僅1.57%。由于專業(yè)技術(shù)壁壘、信息不對稱，普通患者對醫(yī)療價格問題鑒別能力不強，加之缺少證據(jù)留存意識，即使事后發(fā)現(xiàn)收費違規(guī)，也難以提供有效的舉證。部分醫(yī)療服務(wù)具有即時性，實際是否使用以及檢查是否有必要等難以追溯及評定，患者權(quán)益邊界模糊，維權(quán)難度進一步加大。如遂寧市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生手寫收費票據(jù)，導(dǎo)致對違規(guī)問題難追溯。

對策建議

市場監(jiān)管部門應(yīng)立足當(dāng)前與長遠(yuǎn)，兼顧治標(biāo)與治本，既要集中整治、嚴(yán)格執(zhí)法，形成威懾；又要從政策法規(guī)、隊伍建設(shè)、協(xié)作配合、信息建設(shè)等多個方面綜合施策，建立健全長效機制，以維護醫(yī)療領(lǐng)域市場秩序、服務(wù)保障民生。

精細(xì)化構(gòu)建規(guī)則體系。一是違法行為清單化。針對當(dāng)前重復(fù)收費、過度診療、套餐收費、分解收費等高頻違法行為，結(jié)合《醫(yī)療服務(wù)項目匯編》，制定《醫(yī)療機構(gòu)常見違法行為清單》，分類整理各類常見違法行為違反的政策法規(guī)、具體表現(xiàn)形式及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)等，并實行動態(tài)更新，破除此類行為專業(yè)性過強，缺乏量化標(biāo)準(zhǔn)的問題。二是檢查執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)化。對當(dāng)前監(jiān)管執(zhí)法中面臨的裁量標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、違法所得認(rèn)定不同等問題，制定《醫(yī)療服務(wù)價格行為查處指南》，細(xì)化檢查執(zhí)法流程、方法，重點檢查內(nèi)容及裁量標(biāo)準(zhǔn)等，指導(dǎo)全系統(tǒng)以相對統(tǒng)一和規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)查處此類型案件。三是政策法規(guī)規(guī)范化。針對線上問診、藥品配送等新型業(yè)態(tài)，聯(lián)合行業(yè)主管部門，加大對行業(yè)突出問題的分析研判，進一步完善行業(yè)管理政策法規(guī)，為監(jiān)管執(zhí)法提供更多依據(jù)和參考。

專業(yè)化賦能人才培養(yǎng)。一是行業(yè)專家智庫化。聘請臨床醫(yī)學(xué)、電子取證等領(lǐng)域?qū)＜?，組建醫(yī)療機構(gòu)價格違法案件專家智庫，構(gòu)建專家?guī)熘误w系。實行“案件會診直通車”機制，針對疑難案件可適時邀請專家參與現(xiàn)場取證、靶向指導(dǎo)、會商研究等，形成相對穩(wěn)定的專業(yè)力量，為監(jiān)管執(zhí)法提供有力的智力支持。二是梯次人才專業(yè)化。醫(yī)療機構(gòu)價格違法案件查辦需要醫(yī)療、電子信息、財會、法律等方面的綜合性人才，系統(tǒng)內(nèi)部可通過專業(yè)能力筆試、面試及實戰(zhàn)演練等形式開展全省人才選拔，構(gòu)建省、市、縣三級人才庫，參與重大要案辦理、案件會商、跨區(qū)域交流執(zhí)法等，突破部分地區(qū)人才匱乏瓶頸。三是業(yè)務(wù)培訓(xùn)精準(zhǔn)化。針對當(dāng)前案件查辦的現(xiàn)實需要，以“學(xué)懂、弄通、業(yè)精”為原則培養(yǎng)人才，優(yōu)化對培訓(xùn)方式、人員、課程設(shè)置等的精準(zhǔn)設(shè)計，適時借鑒其他省份先進經(jīng)驗，提高人才培養(yǎng)的實用度和精準(zhǔn)度。

體系化破除職責(zé)壁壘。一是協(xié)同共治體系化。省級層面與四川省衛(wèi)生健康委員會、省醫(yī)療保障局打破部門壁壘，構(gòu)建信息互通、資源共享、案件會商工作機制，通過多部門聯(lián)合檢查執(zhí)法，形成專業(yè)支撐、人才補充、資源共建、行業(yè)共治的聯(lián)動格局。二是信息交互具體化。定期組織相關(guān)部門共享“三張清單”，即異常收費清單（如CT費超區(qū)域均值50%機構(gòu)）、高風(fēng)險機構(gòu)清單（3年被罰2次以上單位）、新型違法行為清單（基因檢測欺詐等），對清單實施動態(tài)管理，對相關(guān)違法行為劃定風(fēng)險等級，實施分類處置，提高檢查執(zhí)法質(zhì)效。三是“一案雙查”常態(tài)化。推行“一案雙查”機制，市場監(jiān)管部門查處價格違法時，同步啟動醫(yī)保基金違規(guī)核查，對涉案金額超100萬元案件，可通過行刑銜接機制申請經(jīng)濟犯罪偵查部門介入電子數(shù)據(jù)溯源，提高固證能力和線索轉(zhuǎn)化率。

數(shù)字化規(guī)制隱蔽違法。一是省級監(jiān)管集約化。建立全省智能監(jiān)測全覆蓋平臺，與公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院HIS系統(tǒng)對接，實時比對付費標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保目錄，實現(xiàn)違規(guī)項目自動鎖存并預(yù)警。利用AI智能篩查，運用機器學(xué)習(xí)識別“套餐打包”，提高違法線索發(fā)現(xiàn)率。二是限制權(quán)限數(shù)字化。聯(lián)合相關(guān)部門，針對公立醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)篡改、違法隱蔽等問題，要求二級以上醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)開放HIS系統(tǒng)只讀權(quán)限，拒配合者可考慮暫停或限制醫(yī)保定點資格。三是云端備份立體化。建立公立醫(yī)療機構(gòu)收費數(shù)據(jù)每日云端備份制度，督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等手寫票據(jù)同步錄入系統(tǒng)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)可追溯，防止篡改滅失。

科學(xué)化清退惠及民生。一是分類退賠長效化。對于人均不超過10元的案件實行小額集中處理，由醫(yī)療機構(gòu)按多收總額的130%繳入省退賠專戶，委托第三方支付機構(gòu)執(zhí)行；對于大額醫(yī)保，協(xié)調(diào)醫(yī)保系統(tǒng)以結(jié)算款直接扣減方式辦理退賠，縮短退賠周期。二是科學(xué)退賠透明化。對轄區(qū)影響大、涉及群眾多的重大案件，聯(lián)合紀(jì)檢、衛(wèi)健、醫(yī)保等部門，分析研判輿情風(fēng)險，共同制定退費方案，通過“微信（銀行）轉(zhuǎn)賬+現(xiàn)金退款”等多種方式，實現(xiàn)多收價款應(yīng)退盡退。三是結(jié)果備案實效化。通過病例號替代姓名方式，脫敏建立退賠結(jié)果備案制度，保護患者隱私，醫(yī)療機構(gòu)須按要求提交含患者病例號及轉(zhuǎn)賬記錄的退賠憑證，以確保退費實效。

（四川省市場監(jiān)管局綜合執(zhí)法稽查局曾維娟 楊雪）